Síndrome dos ovários policísticos: particularidades no manejo da infertilidade / Polycystic ovary syndrome: particularities in the management of infertility

A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é responsável por cerca de 80% dos casos de infertilidade anovulatória. Não há na literatura evidências suficientes para a definição do tratamento ideal da infertilidade na SOP, mas repete-se que deve ser iniciado por mudanças no estilo de vida, e frequentemente envolve a indução farmacológica da ovulação e, em casos selecionados, as técnicas de reprodução assistida e o drilling ovariano laparoscópico. Este texto pretende reunir informações atuais sobre o manejo da infertilidade em mulheres com SOP e, dessa forma, permitir ao ginecologista a escolha da melhor abordagem, de forma Individualizada e baseada nas melhores evidências disponíveis.(AU)

Pregnancies following the use of sequential treatment of metformin and incremental doses of letrozole in clomiphen-resistant women with polycystic ovary syndrome

Clomiphen citrate [CC] is the first line therapy for women with infertility and poly cystic ovary syndrome [PCOS]. However, 20-25% of women are resistant to CC and do not ovulate. The objective of this study was to evaluate the efficacy of sequential treatment of metformin and incremental doses of letrozole in induction of ovulation in cases of CC-resistant PCOS patients. In this prospective before-after study, we enrolled 106 anovulatory PCOS women who failed to ovulate with CC alone from Amir-Almomenin University Hospital in Semnan, Iran. After an initial 6-8 weeks of metformin treatment, they received 2.5 mg letrozole daily on days 3-7 after menes. If they did not ovulate with 2.5 mg letrozole, the doses were increased to 5 to 7.5 mg daily in subsequent cycles. The main outcomes were ovulatory rate, pregnancy rate and cumulative pregnancy rate. 13.33% of patients conceived with metformin alone. Ovulation occurred in 83 out of remaining 91 patients [91.2%]. 78.02% of patients responded to lower doses of letrozole. Cumulative pregnancy rate was 60/105 [57.14%]. We suggest that treatment in CC-resistant PCOS patients should begin at first with lower doses of letrozole and could increase to the higher dose depending on the patient response before considering more aggressive therapeutic alternatives such as gonadotropins

Treatment outcome of hyperprolactinaemic infertility with carbegoline in sub saharan Africa

Hyperprolactinaemia is a known cause of infertility. We explored the efficacy of carbegoline, the long acting dopamine agonist that was recently introduced into our medical practice. Seventy six patients with infertility secondary to hyperprolactinaemia were studied over a period of 20 weeks each. All the patients had carbegoline twice weekly for eight weeks. Two dosage regimen were used based on the pretreatment prolactin level; less than 50ng/ml had 0.25mg twice weekly [n=58] and 50ng/ml and above 0.5mg twice weekly [n=18]. Normalization of prolactin level was achieved in 75 [98.7%] patients. At the end of the study period, there was resumption of menstrual flow in 10 [76.9%] of the 13 patients that were amenorrhoiec and all the 39 [100%] patients that were oligomenorrhoeic had their normal menstrual cycle restored. Resumption of ovulatory cycles occurred in 87.7% of those with anovulatory cycles. Of the 76 patients, 69 [90.8%] got pregnant during the 20 weeks study. However, out of the 69 that got pregnant, 13 [18.8%] got pregnant while on carbegoline therapy. There was no case of carbegoline resistance or discontinuation recorded in this study. Carbegoline is a cost effective first line therapy in the management of infertile women with hyperprolactinaemia

Metformina en el tratamiento de la anovulación asociada a insulino-resistencia / Use of metformin on anovulation associated insulin-resistance

Se presentan 18 casos de pacientes infértiles anovulatorias en que se efectuó el diagnóstico de insulino resistencia y fueron tratadas con metformina. Once pacientes se embarazaron, 7 con metformina y 4 al asociar citrato de clomifeno. Seis pacientes tuvieron parto de término, 2 presentaron aborto de primer trimestre y 3 embarazos están en curso. De los 6 embarazos de término, 2 presentaron diabetes gestacional. Se revisa la literatura y se discute la conveniencia de mantener el tratamiento con metformina durante el embarazo para prevenir diabetes gestacional.

Relationship between ovarian volume, BMI and follicular number and clomiphene response in polycystic ovary syndrome

Polycystic ovary syndrome [PCOS] is one of the most common causes of anovulation in women during reproduction years. In this syndrome the first choice for ovulation induction is clomiphene citrate. Approximately 15-25% of patients have been shown to be resistant to even high levels clomiphene and fail to ovulate. To assess the relationship between ovarian unresponsiveness to clomiphene and some clinical and paraclinical factors in PCOS, a prospective, randomized clinical trial was performed on patients referring to the Royan Institute between May 1998 to May 2000. Fifty three PCOS patients with at least 5 successive years of infertility and an age range of 25-35 years were randomly selected. All patients suffered from oligomenorrhea, hirsutism and in all patients baseline concentrations of FSH, LH, testosterone, FBS, fasting insulin, androstandione, 17-alpha-hydroxy progesterone and DHEAs were determined. In all patients the body mass index [BMI], ovarian volume and the number of follicles in each ovary were measured. After transvaginal sonography on 3rd day of menstrual cycle, the patients were treated with clomiphene citrate in 2 cycles. In the first cycle 100 mg/day clomiphene citrate was administered from day 5 to day 9 of the cyle and if no response, the second cycle included 150 mg/day clomiphene citrate and the rate of ovulation was studied. With respect to ovulation the patients were divided in 2 groups, group 1 with ovulation and group 2 without ovulation Usingt student test, the two groups were statistically compared. The ovarian volumes were 8.6 +/- 4.3ml [Mean +/- SD] and 8.74?3.7ml in groups 1 and 2, respectively. The BMI in the 2 groups were 28.0 +/- 3.8 and 29.72 +/- 4.36 [mean +/- SD], respectively. No siginficant difference were observed between the 2 groups in these cases. However, 72.4% of patients in group 1 and 45.8% in group 2 had <10 follicles in each ovary [p < 0.05]. There results suggest no correlation between ovarian volume or BMI and response to clomiphene. However, our findings are highly suggestive of a correlation between number of primary follicles in each ovary and responsiveness to clomiphene, and thus measurement of primary follicle number in ovaries may be a predictive factor for clomiphene responsiveness

Citrato de clomifeno y prednisona: un esquema alternativo de manejo en pacientes con anovulación crónica y falla terapéutica al clomifeno / Clomiphen citrate and prednisone: an alternative treatment in chronic anovulatory and clomiphen failure patients

La anovulación crónica es una alteración neuroendocrina frecuente en esterilidad. El manejo farmacológico de esta alteración incluye el uso de inductores de la ovulación. Hasta la fecha el citrato de clomifeno (CC) es uno de los fármacos más utilizados. Su eficacia clínica brinda tasas de ovulación de alrededor de 70 por ciento y el porcentaje de pacientes que no responden serán candidatas de manejo con gonadotropinas con lo que se incrementan los costos y el riesgo de hiperestimulación ovárica así como de embarazo múltiple, lo que limita su generalización terapéutica. Por ello se han ensayado esquemas alternativos de manejo como lo es adicionar dexametasona, con lo que han mejorado las tasas de respuesta, pero su uso ha sido limitado ya que sus efectos colaterales sobrepasan sus beneficios. Se ha propuesto que la administración conjunta de prednisona a lo largo del ciclo y CC en días fijos, mejoran las tasas de respuesta con pocos efectos colaterales. Con el fin de probar su eficacia clínica en nuestra población utilizamos CC + prednisona en una muestra de pacientes con esterilidad y anovulación crónica y falla previa al CC comparándolas con un grupo de pacientes con las mismas características que recibieron sólo CC en ciclos adicionales. Encontramos que en el grupo en el que se adicionó prednisona las tasas de ovulación se incrementaron hasta en 38 por ciento y las de embarazo en 20 por ciento, en contraste con el grupo control en el que la tasa de ovulación fue de 8 por ciento y la de embarazo de 0 por ciento. En todas las pacientes estudiadas la tolerancia medicamentosa fue adecuada y no hubo efectos colaterales asociados al uso de la prednisona. Con estos resultados concluimos que el esquema CC + prednisona es una buena alternativa terapéutica en pacientes con falla previa a inducción de ovulación con el esquema clásico con CC, previamente al uso de gonadotrofinas. Ya que el esquema CC + prednisona mejora las tasas de ovulación y embarazo con buena tolerancia medicamentosa.

Amenorrea hipotalámica, concepto, clasificación y alternativas terapeúticas / Hipothalamic amenorrhea, concept, clasification and therapeutical alternatives

El desarrollo de amenorrea hipotalámica refleja generalmente una respuesta individual al stress ambiental y al propio estilo de vida. En la mayoría de los casos, no hay una anormalidad anatómica detestable del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio. Numerosas evidencias sugieren que el defecto de base es una reducción de la actividad del generador hipotalámico de pulsos de GNRH. Los factores neuroendocrinos que regulan la función de este centro son parcialmente conocidos. El sistema opioidérgico y dopaminérgico han sido implicados como posibles factores en la reducción de la secreción pulsátil de GNRH. Debido a la naturaleza por lo general funcional del trastorno, se espera una reactivación de la actividad pulsátil de GNRH una vez superado los factores que lo desencadenaron. La persistencia de la anovulación obliga a una terapia de reemplazo hormonal fundamentalmente por el riesgo de terapia de reemplazo hormonal fundamentalmente por el riesgo de osteoporosis. En las pacientes que desean fertilidad, la inducción de ovulación con GNRH pulsátil es la alternativa terapéutica más efectiva

Inductores de la ovulación, su estado actual y experiencia institucional / Ovulation inductors, present state and instutional experience

Antecedentes. La anovulación o esterilidad por factor endócrino ovárico representa del 20 al 30 por ciento de todas las parejas estériles y aunque en la actualidad existen diversos fármacos capaces de inducir ovulación , siguen siendo el citrato de clomifeno y las gonadotropinas menopáusicas humanas los medicamentos de primera línea para el tratamiento de la esterilidad por factor anovulatorio, como hace 30 años que se inició su uso. Objetivo. En el presente trabajo se analiza el marco teórico para la selección de las pacientes candidatas a uno u otro medicamento, así como los esquemas terapéuticos utilizados, efectos secundarios y resultados tanto de ovulación como de embarazos. Método. Se compararon los resultados promedio de la literatura, con la experiencia institucional de los autores. Resultados. Con el citrato de clomifeno en casos bien seleccionados se obtiene ovulación en aproximadamente 80 por ciento de los casos y embarazo en el 40-50 por ciento; en el INPer se obtuvo en un análisis de 200 casos ovulación en el 72 por ciento y embarazo en el 58 por ciento. Con las gonadotropinas menopáusicas humanas los resultados son mas variables encontrando un promedio en la literatura de ovulación del 70 al 90 por ciento y de embarazo del 25 al 55 por ciento. En el INPer de 128 ciclos de tratamiento se obtuvo ovulación el 75.7 por ciento y embarazo en el 36 por ciento de un grupo de 100 mujeres anovulatorias tratadas

Anovulaçäo: terapêutica / Anovulation: treatment

Estudamos 209 pacientes. Selecionamos algumas drogas indutoras de ovulaçäo que nos pareceram apropriadas a cada paciente e avaliamos os resultados obtidos. Em 80 pacientes, empregamos estrogênios isolados ou mais comumente associados a progestogênios. Obtivemos 94,02 por cento de regularizaçäo do ciclo menstrual e 61,66 por cento de gestaçöes. Em 33 pacientes, foi utilizado o clomifeme. Obtivemos 85 por cento de regularizaçäo do ciclo e 70 por cento de gestaçöes. Em 31 pacientes, ao clomifene associamos outras drogas. O índice de regularizaçäo do ciclo foi de 73,6 por cento e em 52,63 por cento obtivemos gestaçöes. Em 39 pacientes, usou-se bromocriptina. Houve regularizaçäo do ciclo em 78,78 por cento dos casos e gestaçöes em 50 por cento. Em 18 pacientes com a ressecçäo cuneiforme dos ovários obtivemos 71,42 por cento de regularizaçäo do ciclo e 57,19 por cento de gestaçöes. Em cinco outras pacientes, obtivemos bons resultados de gestaçöes em três: com uso de corticóides em uma e em duas outras, obesas, com dieta de emagrecimento.

Inducción de la ovulación con citrato de clomifeno en pacientes infértiles / Ovulation induccion with citrate of clomifeno in infecundity patients

Se presenta un estudio retrospectivo, abarcando la casuística del Servicio de Infertilidad del Hospital Loayza correspondiente al periodo 1980-1991, en el que se revisa la experiencia en el tratamiento de las alteraciones de la función ovulatoria, con citrato de clomifeno. Son incluidas 56 pacientes, quienes recibieron tratamiento para un total de 297 ciclos. Fueron divididas en dos categorias diagnósticas principales: anovulación crónica oligoanovulación (30 pacientes) y defecto de fase lútea (26 pacientes). Se encontró uno o mas factores de infértilidad asociados en el 75 por ciento de los pacientes, siendo el factor tubo-peritoneal el mas prevalente (p menor 0.0001). En la presente revisión, un 84 por ciento de las pacientes consiguen ovulación, y se encuentra una tasa de gestación del 29 por ciento. Se obtiene una diferencia significativa entre tener uno o mas factores de infértilidad asociados y, lograr o no la gestación (p menor 0.0001), siendo el factor tubo-peritonial el que ejerce el efecto mas importante (p menor 0.0001). Como efecto secundario importante, se confirma que el citrato de clomifeno ejerce un efecto negativo sobre la producción del moco cervical (p<0.0001). Cinco pacientes (9 por ciento), presentaron hiperestimulación ovárica, de grado leve en todos los casos. Se compara nuestra experiencia con la referida en la literatura extranjera

Citrato de clomifeno: indicaciones y características de los embarazos obtenidos / Clomiphene citrate: indications and characteristics of the obtained pregnancies

Se presenta la experiencia obtenida en el Hospital de ciudad de Valdivia, con el uso de citrato de clomifeno, en la inducción de ovulación y embarazos

Efecto del bloqueo androgénico periférico sobre las lipoproteinas plasmáticas en pacientes hirsutas / Effect of peripheral androgenic blockade upon plasma lipoproteins in female patients with hirsutism

We studied the effect of flutamide, a peripheral androgenic blocking agent, 500 mg daily for days in 7 non ovalating patients with hirsutism. Totañl and HDL cholestero, triglycerides, testosterone and dehydroepiandrosterone sulphate (S-DHEA) plasma levels were measured in patients and in 6 non ovulating control women of similar age and weight. Only basal HDL levels were lower in patients than in controls (40.2 ñ 1.6 vs 51.4 weight Only basal HDL levels were lower in patients than in controls (40.2 ñ 1.6 vs 51.4 ñ 3.3mg/dl, p < 0.01). A decrease in S-DHEA levels was observed after flutamide in patients with hirsutism (3.2 ñ 0.4 to 2.1 ñ 0.4, p < 0.01) which may be attributed to the lowering of cortisol clearance induced by the drug. total testosterone and plasma lipoproteins reamined stable. Thus, peripheral androgenic blockade does not modify the decreased levels of HDL cholesterol in non ovulating patients with hirsutim

Tratamiento de la anovulación en el síndrome de ovarios poliquísticos con citrato de clomifeno en períodos de 10 días / Treatment of anovulation in polycystic ovary syndrome with clomiphene citrate during 10 days

Se informa sobre la eficacia de un esquema novedoso de uso del citrato de Clomifeno (50 mg al día, los primeros diez días de cada ciclo), sobre la ovulación y la fertilidad, en 41 pacientes con Síndrome de ovarios poliquísticos anovulantes y que deseaban fertilidad. En 35 se obtuvo ovulaciones (85,4%). Se logró embarazos en 28 pacientes (68,3%). El (87,5% de los embarazos se consiguió antes de 6 meses de tratamiento. Los resultados son iguales o mejores que los informados en la literatura con el tratamiento tradicional. Los embarazos fueron normales. No se observaron malformaciones en los recién nacidos. Hubo solamente 2 abortos espontáneos. No hubo ningún caso de hiperestimulación ovárica. Con el esquema propuesto no es necesario aumentar progresivamente las dosis de citrato de clomifeno. Se le recomienda por su eficacia, además que parece producir menos complicaciones

Inducción de ovulación en pacientes anovuladoras normoprolactinémicas con bromocriptina y citrato de clomifeno / Ovulation induction in anovulatory normoprolactinemic patients with bromocriptine and chlomiphena

Seis pacientes anovulatorias, normoprolactinémicas con respuesta positiva a la progesterona, que no habían respondido con ovulación al uso de citrati de clomifeno, recibieron bromocriptina y clomifeno, en combinación secuencial. Se obtuvo ovulación en cuatro de las seis pacientes, y embarazo en tres

Utilidad de bromocriptina en la esterilidad anovulatoria con prolactina normal / Utility of bromocriptine in the anovulatory sterility with normal prolactin

Se estudió a 90 pacientes del Centro para el Estudio de la Fertilidad, con objeto de valorar la utilidad de la administración de bromocriptina en mujeres sanas estériles con trastornos anovulatorios y niveles normales de prolactina. A cada paciente se realizaron tres determinaciones de prolactina, y de acuerdo con estos resultados se clasificaron en cinco grupos. Asimismo se efectuó un ciclo de control con determinaciones hormonales, registro seriado de moco cervical, ultrasonografía diaria de crecimiento folicular y calendario coital o programación de inseminaciones. El tratamiento consistió en administración de bromocriptina en dosis de 2.5 mg dos veces al día. Los resultados fueron: ovulación en 86.84% de pacientes con niveles normales de prolactina, y embarazo en 44.74%. Además, se restituyó la ovulación y se obtuvo embarazo más temprano en los casos con niveles normales de prolactina que en las pacientes que presentaban hiperprolactinemia. Se concluye que la administración de bromocriptina como tratamiento de alteraciones de tipo anovulatorio en pacientes con niveles normales de prolactina, es una arma terapéutica eficaz, en especial en los casos en los que otros inductores de la ovulación, aparentemente adecuados, han fracasado